Reisemedizinischer Dokumentationsbogen Reise Impfberatung nach Empfehlung des CRM Centrum für Reisemedizin

Hier geben Sie ihr erstes Reiseland an mit Ankunftsdatum

Reisebedingung

  1. Aufenthalt im Landesinneren unter einfachen Bedingungen (Rucksack, Tracking-, Individualreise mit Unterkunft in einfachen Quartieren/Hotels; Campingurlaub)
  2. Aufenthalt in Städten oder touristischen Zentren mit (organisierten) Ausflügen ins Landesinnere bzw. organisierte Rundreise durch das Landesinnere (Pauschalreise, Unterkunft in Hotels mittleren bis gehobenen Standards)
  3. Aufenthalt ausschließlich in Großstädten und Touristikzentren (Unterkunft in Hotels gehobenen bzw. europäischen Standards)

zweites Reiseland mit Ankunftsdatum

Erklärung siehe oben.

drittes Reiseland mit Ankunftsdatum

Erklärung siehe oben.

viertes Reiseland mit Ankunftsdatum

Erklärung siehe oben.

Wann beenden Sie die Reise?

Anamnese

Sind sie HIV-positiv, teilen Sie uns das bitte unbedingt mit.

 

Besteht eine Hühnereiweißallergie/-unverträglichkeit?

 

Besteht eine andere Allergie? Wenn ja, welche?

 

Sind Unverträglichkeiten gegen Impfungen und/oder Medikamente bekannt?

 

Sind anlässlich von Injektionen/Blutabnahmen Schwächezustände bekannt?

 

Haben/Hatten Sie oder Familienmitglieder Nervenkrankheiten oder ein Anfallsleiden?

 

Leiden/Litten Sie an einer chronischen Krankheit oder bösartigen Erkrankung?

 

Nehmen sie regelmässig Medikamente ein? Wenn ja, welche?

 

Wurden in den letzen 4 Wochen Impfungen bei Ihnen durchgeführt? Wenn ja, welche?

 

Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft oder ist eine geplant?

 

Hier können Sie uns noch eine individuelle Nachricht hinterlassen.

Alle Daten werden mit SSL verschlüsselt übertragen!

Tragen sie bitte Ihre Versicherung ein.

Ihre Terminvereinbarung am:

Sollten Sie den vereinbarten Termin nicht warnehmen können, nehmen wir Änderungswünsche bis zu 24 Stunden vorher entgegen.

Bei Nichteinhaltung des Termins ohne Absage 24 Stunden vorher behalten wir uns vor, Ihnen die geplante Beratung und/oder Behandlung in Rechnung zu stellen.

Die Kosten für reisemedizinische Beratung und Reiseimpfungen sind von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausgenommen!

Hiermit bestätige ich, über die im Rahmen der von mir gewünschten reisemedizinischen Beratung entstehenden Kosten (für Beratungs-/Impfleistungen, Impfstoffe) informiert worden zu sein und erkläre mich zur privaten Kostenübernahme bereit. Bitte unbedingt unten den Button anklicken "Kostenübernahme bestätigt", sonst kann das Formular nicht versendet werden!

 

Datenschutz

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung der Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein! widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.